Terveys

10 potilasta kuoli - näistä lääkäri sai huomautuksen

Julkaistu:

Terveys
Suurin osa mahdollisista hoitovirheistä ei koskaan päädy tilastoihin.
Sydäninfarktipotilasta ei lähetetty päivystyksestä erikoissairaanhoitoon. Potilas menehtyi.

Seulontamammografiakuvien tulkinnassa ei huomattu rintasyöpään viittaavaa muutosta. Koko rinta jouduttiin myöhemmin poistamaan diagnoosin viivästymisen vuoksi.

Vaikka suomalainen terveydenhoito pääosin on hyvää, virheitä tapahtuu. Vakavimmat niistä johtavat potilaan kuolemaan tai vammautumiseen.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) mukaan joka sadannen sairaalahoitoon otetun potilaan hoidossa tapahtuu vakava haitta. Hoitovirheisiin kuolee 700-1700 ihmistä vuodessa. Luvut ovat THL:n arvio, joka perustuu kansainvälisiin tutkimuksiin.

- Yleinen käsitys on, että noin puolet haittatapauksista olisi ehkäistävissä, kertoo ylilääkäri Petri Volmanen.

Ensimmäisenä hoitovirheiden määrästä uutisoivat Alman maakuntalehdet viime viikolla.

Virheitä usein
lääkityksessä



Hoitovirheistä haetaan vahingonkorvauksia Potilasvakuutuskeskukselta. Vuonna 2012 tehtiin yli 7700 ilmoitusta ja korvausratkaisu tehtiin yli 6600 tapauksessa. Myönteinen päätös annettiin 2084 tapauksessa. Potilasvakuutuskeskukselle tulevat tapaukset ovat vain jäävuoren huippu, toteaa Volmanen.

Virheitä tulee usein lääkkeen annostelussa tai määräämisessä. Tyypillinen hoidon virhe on esimerkiksi, ettei liikuntarajoitteista potilasta käännetä tarpeeksi usein, minkä takia hänelle syntyy painehaava eli makuuhaava. Painehaava voi myös syntyä esimerkiksi otsaan, mikäli jonkin laitteen johto painaa ihoa pitkään.

Kuolemaan tai vakavaan vammautumiseen johtaneista hoitovirheistä tehdään kantelu suoraan Valviraan.

Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastolle tuli viime vuonna kanteluita lähes 400, joista kolmasosa johti seuraamuksiin.

- Suurimmassa osassa (kanteluita, jotka johtivat seuraamuksiin) oli jotakin moitittavaa. Yleistä oli esimerkiksi, että potilasasiakirjat olivat puutteellisia, toteaa terveydenhuollon valvontaosaston johtaja
Tarja Holi Valviralta.

Huomautus annettiin 14 tapauksessa, joissa potilas oli menehtynyt.

- Tapauksissa on hyvin vähän sellaisia, että hoitovirhe suoraan aiheutti kuoleman. Muutamassa virhe kuitenkin todennäköisesti vaikutti menehtymiseen, Holi kertoo.

Artikkeliin haastateltiin myös Suomen potilasliiton puheenjohtajaa Paavo Koistista.

10 potilaskuolemaa - Valviralta huomautus lääkäreille:



1. Keski-ikäinen potilas oli kaatunut humalassa. Lääketieteen opiskelijana päivystävän lääkärin tehtävissä toiminut ei kuitenkaan lähettänyt potilasta jatkotutkimuksiin. Potilas menehtyi. Valviran mukaan lääkärin olisi pitänyt tutustua paremmin potilaan potilasasiakirjoihin kuten sairaankuljetuskertomukseen ja ottaa niissä olevat tiedot huomioon potilaan hoidossa. Valviran mukaan potilaan pään alueen verenvuotoon viittaavat esitiedot ja merkit jäivät liian vähälle huomiolle. On mahdollista, tosin ei aivan varmaa, että potilas olisi voinut toipua, jos hän olisi päässyt ajoissa leikkaukseen.

2. Lapsella oli erittäin nopeasti etenevä vaikea yleisinfektio, mutta epämääräiset oireet. Valvira huomautti kahta lääkäriä siitä, että heidän olisi pitänyt ryhtyä toimenpiteisiin nopeammin ja toimittaa potilas kiireellisesti asianmukaiseen hoitopaikkaan. Koska infektio oli niin vaikea, on Valviran mukaan vaikea arvioida, olisiko lääkärien nopeammalla toiminnalla kuitenkaan pystytty pelastamaan lasta. Lapsi menehtyi.

3. Iäkäs ja monisairas potilas kotiutettiin liian aikaisin, eikä hänen lääkehoitonsa ollut kaikilta osin asianmukaisesti toteutettua. Vaikka potilas menehtyi, ei ole varmaa, että potilas olisi toipunut ilman virheitä hoidossa. Kahdelle hoidosta vastanneelle lääkärille annettiin huomautus.

4. Hyvin iäkäs potilas, jolla oli aivoverenvuodon ja keuhkokuumeen lisäksi myös muita sairauksia, menehtyi. Hoidossa oli tapahtunut virheitä, kun potilaan verenohennushoitoa ei tauotettu, eikä pään tietokonetomografiakuvauksen tulosta tulkittu oikein. Potilas ei kuitenkaan olisi toipunut, vaikka virheitä ei olisi tapahtunut. Lääkäri sai tapauksesta huomautuksen.

5. Keski-ikäisen potilaan diagnoosi syövästä viivästyi, kun lääkäri ei lähettänyt potilasta jatkotutkimuksiin siitä huolimatta, että röntgenkuvassa todettiin lisätutkimuksia vaativa löydös. Lääkäri sai huomautuksen. Vaikka virhettä ei olisi tapahtunut, potilaalle ei kuitenkaan olisi todennäköisesti ollut tarjolla parantavaa hoitoa, sillä silloin kun röntgenkuvassa oli viitteitä syövästä, se oli levinnyt ilmeisesti jo laajalle.

6. Iäkäs, vaikeasti sairas potilas sai lääkettä, jolle hänen tiedettiin olevan allerginen. Potilas menehtyi, mutta todennäköisesti muusta syystä. Lääkkeen määrännyt lääkäri sai kuitenkin huomautuksen.

7. Iäkkäälle ja hyvin sairaalle potilaalle oli laitettu nenä-mahaletku ravinnon antamista varten. Letku oli kuitenkin ohjautunut henkitorveen. Potilaalla todettiin myös keuhkokuume. Valvira antoi lääkärille huomautuksen siitä, ettei hän ollut riittävän huolellinen antaessaan lausuntoa röntgenkuvasta. Valviran mukaan on kuitenkin vaikea arvioida, mikä osuus virheellä oli potilaan menehtymiseen.

8. Lääkärille annettiin huomautus, kun hän ei noudattanut erikoissairaanhoidon hoito-ohjeita eikä toteuttanut epilepsiahoitoa asianmukaisesti. Nuori potilas, jolla oli vaikea etenevä aivosairaus, olisi kuollut sairauteensa viimeistään muutaman viikon sisällä, mutta hoitovirheet saattoivat hieman aikaistaa menehtymistä.

9. Iäkkään ja vaikeasti monisairaan potilaan kokonaistilanne oli heikentynyt, ja hän hakeutui hoitoon. Potilaalta löydettiin muun ohella tuore sydämen rytmihäiriö, eteisvärinä. Lääkäri sai huomautuksen, sillä hänen olisi tullut arvioida potilaan verenohennushoidon ja muun hoidon tarve, ja potilas olisi pitänyt ottaa sitä varten osastolle. Potilas menehtyi. Valviran mukaan potilaan menehtyminen ei kuitenkaan olisi ollut estettävissä virheettömälläkään hoidolla.

10. Lääketieteen opiskelijana lääkärin tehtävässä toiminut ei ymmärtänyt lähettää keski-ikäistä sydäninfarktipotilasta päivystyksestä erikoissairaanhoitoon, ja potilas kuoli. Nykyisin lääkärinä toimivalle annettiin huomautus, sillä potilaalla olisi ollut mahdollisuus toipua infarktista, mikäli hän olisi päässyt asianmukaiseen hoitoon.

Lähde: Valvira

Satoja kuolee hoitovirheisiin

1. Suomessa kuolee vuosittain 700–1 700 ihmistä hoitovirheeseen.

2. Hoitovirheiden kustannukset ovat jopa miljardin euron luokkaa.

3. Valvira sai viime vuonna 392 kantelua epäillyistä hoitovirheistä.

4. Noin kolmasosa kanteluista johti seuraamuksiin. Näistä 14 johti huomautukseen.

Lähteet: Valvira, THL

Kommentit

    Näytä lisää
    Kommentointi on päättynyt
    Näitä luetaan!
    1. 1

      ”Lapset oksentavat, vanhukset pyörtyvät” – Las Palmasissa 36 tuntia odottanut Olli-Pekka haukkuu matkanjärjestäjän

    2. 2

      HS-gallup: Niinistön kannatus pudonnut, Väyrynen hurjassa nousussa

    3. 3

      Järisyttävän elämänmuutoksen tehnyt Ringa Ropo saapui Urheilugaalaan ensi kertaa uuden rakkaansa kanssa – pari hehkui onnea punaisella matolla

    4. 4

      Näin Jari Sillanpää kertoi poliisille huumeiden käytöstä – lue kuulustelu sanasta sanaan: ”Nautin polttamalla amfetamiinia”

    5. 5

      Kiduttajavanhempia uhkaa 94 vuoden vankeus: ”Kahlerangaistus saattoi kestää viikkoja tai jopa kuukausia”

    6. 6

      Kauhunhetki joella tallentui videolle: Kalastajat pelastautuivat viime hetkellä päälle ajaneen ökyveneen alta

    7. 7

      Friederike-myrsky kylvänyt tuhoa Euroopassa – hurrikaanitason tuulet tappaneet ainakin yhdeksän

    8. 8

      Perheenäiti päätti viimein lopettaa alkoholistimiehensä hyysäämisen: ”Kaksi meistä kolmesta selvisi”

    9. 9

      Tätä on suomalaisten aito ja ehta arkiseksi – salatut faktat paljastuvat: Lemmittekö te yhtä usein kuin muut?

    10. 10

      Minna on odottanut lentoa Kanarialta kotiin Ouluun yli 30 tuntia: ”Täällä alkaa olla hermot kireänä”

    11. Näytä lisää
    1. 1

      Kun Teemu syntyi, isä otti hatkat: sai selityksen 18 vuoden jälkeen Kadonneen jäljillä -sarjassa – Näin kävi, kun kamerat sammuivat

    2. 2

      Isän karmiva aavistus osui oikeaan: Päätti toimia vastoin poliisin ohjeita ja löysi poikansa viime hetkellä

    3. 3

      Lohjan kolarissa kuolleet pikkulapset olivat matkalla katsomaan hevosia – kokenut poliisi: ”Ottaa väkisinkin koville”

    4. 4

      Kaksi metsuria loukkaantui vakavasti työtapaturmassa – tapahtumasarja oli todella erikoinen

    5. 5

      Näin Jari Sillanpää kertoi poliisille huumeiden käytöstä – lue kuulustelu sanasta sanaan: ”Nautin polttamalla amfetamiinia”

    6. 6

      Kiinalaispandat Lumi ja Pyry saapuivat Suomeen

    7. 7

      Meksikosta löytyi henkeäsalpaava luonnonihme – valtava vedenalainen luola osoittautui aarrekammioksi

    8. 8

      Kiduttajaäidin sisko kertoo häiritsevästä vierailusta perheen luona – ”He kohtelivat minua kuin yhtenä lapsistaan”

    9. 9

      Lohjan nokkakolarissa kuolivat 3-vuotias tyttö ja alle 2-vuotias poika – olivat törmäyshetkellä turvaistuimissa

    10. 10

      Jaana, 40: ”Mies päätti, milloin minulla on nälkä” – 3 naista kertoo, millaista painajaista on elämä narsistin kanssa

    11. Näytä lisää
    1. 1

      Äiti aavisti pahaa, kun Sanna-Marin Facebook-kuva oli vaihtunut yöllä – kodista paljastui kauhein mahdollinen painajainen

    2. 2

      Näin näännytetty 17-vuotias pakeni ikkunan kautta vanhempiensa kidutusta ja pelasti 12 sisarustaan – keksi kännykän hätäkikan, poliisi ylistää

    3. 3

      Tällaisia ovat vanhempien naisten seksimatkat Gambiassa – nuoret ”rantapojat” tarjoavat seuraa häkellyttävän aktiivisesti

    4. 4

      Kun Teemu syntyi, isä otti hatkat: sai selityksen 18 vuoden jälkeen Kadonneen jäljillä -sarjassa – Näin kävi, kun kamerat sammuivat

    5. 5

      Autoilija ajoi ikkunat huurussa ABC-asemalle, eikä poliisi ”ollut 20 vuoden aikana nähnyt yhtä tyhmää miestä”

    6. 6

      Anna-Leena Härkönen ärsyyntyi Teneriffan-lennollaan rasittavasta ilmiöstä koneen vessajonossa – oletko huomannut tällaista käytöstä?

    7. 7

      Isän karmiva aavistus osui oikeaan: Päätti toimia vastoin poliisin ohjeita ja löysi poikansa viime hetkellä

    8. 8

      Palkittu muusikko kävi käsiksi ja roikkui juontajan rinnuksissa – haukkui gaalassa Ylen, helsinkiläiset ja Lilli Paasikiven

    9. 9

      Hugh Hefnerin leski Crystal, 31, palasi julkisuuteen täysin muuttuneena – povipommityyli on nyt historiaa: elelee elatusmaksuilla

    10. 10

      13 sisarusta löydettiin kammottavista oloista kotoaan Yhdysvalloissa – vanhemmille syytteet kidutuksesta

    11. Näytä lisää
    Näitä luetaan!
    1. 1

      ”Lapset oksentavat, vanhukset pyörtyvät” – Las Palmasissa 36 tuntia odottanut Olli-Pekka haukkuu matkanjärjestäjän

    2. 2

      HS-gallup: Niinistön kannatus pudonnut, Väyrynen hurjassa nousussa

    3. 3

      Järisyttävän elämänmuutoksen tehnyt Ringa Ropo saapui Urheilugaalaan ensi kertaa uuden rakkaansa kanssa – pari hehkui onnea punaisella matolla

    4. 4

      Näin Jari Sillanpää kertoi poliisille huumeiden käytöstä – lue kuulustelu sanasta sanaan: ”Nautin polttamalla amfetamiinia”

    5. 5

      Kiduttajavanhempia uhkaa 94 vuoden vankeus: ”Kahlerangaistus saattoi kestää viikkoja tai jopa kuukausia”

    6. Näytä lisää
    1. 1

      Kun Teemu syntyi, isä otti hatkat: sai selityksen 18 vuoden jälkeen Kadonneen jäljillä -sarjassa – Näin kävi, kun kamerat sammuivat

    2. 2

      Isän karmiva aavistus osui oikeaan: Päätti toimia vastoin poliisin ohjeita ja löysi poikansa viime hetkellä

    3. 3

      Lohjan kolarissa kuolleet pikkulapset olivat matkalla katsomaan hevosia – kokenut poliisi: ”Ottaa väkisinkin koville”

    4. 4

      Kaksi metsuria loukkaantui vakavasti työtapaturmassa – tapahtumasarja oli todella erikoinen

    5. 5

      Näin Jari Sillanpää kertoi poliisille huumeiden käytöstä – lue kuulustelu sanasta sanaan: ”Nautin polttamalla amfetamiinia”

    6. Näytä lisää
    1. 1

      Äiti aavisti pahaa, kun Sanna-Marin Facebook-kuva oli vaihtunut yöllä – kodista paljastui kauhein mahdollinen painajainen

    2. 2

      Näin näännytetty 17-vuotias pakeni ikkunan kautta vanhempiensa kidutusta ja pelasti 12 sisarustaan – keksi kännykän hätäkikan, poliisi ylistää

    3. 3

      Tällaisia ovat vanhempien naisten seksimatkat Gambiassa – nuoret ”rantapojat” tarjoavat seuraa häkellyttävän aktiivisesti

    4. 4

      Kun Teemu syntyi, isä otti hatkat: sai selityksen 18 vuoden jälkeen Kadonneen jäljillä -sarjassa – Näin kävi, kun kamerat sammuivat

    5. 5

      Autoilija ajoi ikkunat huurussa ABC-asemalle, eikä poliisi ”ollut 20 vuoden aikana nähnyt yhtä tyhmää miestä”

    6. Näytä lisää