200005985 - Taloussanomat - Ilta-Sanomat

Kelakorvaukset peilaavat yhteiskunnan moraalia

Julkaistu: 12.8.2000 0:00

Sairaus iskee aina yhtä yllättäen ja ottaa jatkuessaan niskaotteen sekä sairastuneesta että hänen raha-asioistaan. Sairasvuoteessa tulee mietittyä yhteiskunnan tukipilareiden kestävyyttä. Ja kyllähän ne kestävät, tiettyyn pisteeseen asti.

Vuonna 1937 perustetun Kelan maksamat sairaanhoitokorvaukset rahoitetaan vakuutetuilta ja työnantajilta perittävillä maksuilla ja osittain valtion rahoituksella. Yhteisen vastuun ansiosta sairausvakuutuksen piiriin kuuluvat kaikki Suomessa asuvat vauvasta vaariin.

-Vähän sairastavat joutuvat maksamaan yhtä paljon kuin paljon sairastavat, mistä on nuristukin. Mielestäni Suomen systeemi on kuitenkin hyvä. Eihän sitä koskaan tiedä, milloin itse tarvitsee taloudellista tukea sairastamiseen, Kelan sairaanhoitokorvauspäällikkö Teuvo Kurki korostaa.

Kela-kortti sosiaaliturvatunnuksineen kuuluu jokaisen Suomessa asuvan lompakon vakiovarusteisiin. Sen omistajat saavat monenlaisia etuuksia ja korvauksia terveydenhoidossa.

-Sairaanhoitokorvauksia myönnetään sairausvakuutuslain perusteella. Asiakkaan pitää kuitenkin maksaa kuluista omavastuu. Lääkärinpalkkioista, hammashoidoista, tutkimuksista ja hoidoista korvaukset maksetaan tietyn taksan mukaisesti, Kurki muistuttaa.

Sosiaali- ja terveysministeriö määrää perusteet Kelan taksoille. Ne ovat reilusti alempia kuin nykyiset lääkärinpalkkiot. Ongelmasta on keskusteltu julkisestikin, mutta tilanne ei ole parantunut.

-Jos ajattelee 1960-luvulla vallinnutta alkuperäistä lainsäätämisideaa, niin ovathan taksat jääneet auttamatta jälkeen, Kurki myöntää.

Hän sälyttää kuitenkin osavastuun vallitsevasta tilanteesta kansalle:

-Vaikka suurella osalla ihmisistä on rahaa, he eivät halua maksaa yhtään enempää veroja.

Varsinaisia Kelan etuuksia ei ole vuosien varrella otettu pois, mutta niiden korvaustasoa on pienennetty useaan otteeseen.

Hammashoito on Kelan sairaanhoitokorvauksista ainoa, jossa ikä vaikuttaa korvauksen saantiin. Nyt hammashoidon korvausta saavat pääasiassa vuonna 1956 ja sen jälkeen syntyneet. Korvausta ei makseta oikomishoidosta ja proteettisista toimenpiteistä. Korvausprosentti hammaslääkäreiden perimistä palkkioista oli viime vuonna 47 prosenttia.

Vuonna 1955 syntyneille ja sitä vanhemmille korvataan vain hampaiden tutkimus ja ehkäisevä hoito enintään joka kolmantena kalenterivuonna. Veteraaneille hammashoitoa korvataan erillisen lain perusteella.

Yksityislääkärin palkkioista Kelan sairausvakuutus korvaa 60 prosenttia enintään vahvistetun taksan mukaisesta määrästä. Taksaa on tarkistettu viimeksi vuonna 1995. Perityistä palkkioista sai viime vuonna korvausta keskimäärin 37,3 prosenttia.

Lääkärin määräämistä tutkimuksista tai hoidoista saa korvausta 75 prosenttia 70 markan omavastuun ylittävältä osalta, kuitenkin enintään vahvistetun taksan mukaisesta määrästä. Tutkimuksen tai hoidon kustannuksista on saanut takaisin keskimäärin 42 prosenttia.

Matkakorvauksien omavastuu on 45 markkaa yhdensuuntaiselta matkalta, ja vuotuinen omavastuu 900 markkaa. Mikäli vuoden omavastuut matkakuluista ylittävät 900 markkaa, maksetaan sen ylittävät tarpeelliset matkakustannukset kokonaan.

-Eniten matkakorvauksia saavat 65 vuotta täyttäneet. He sairastavat paljon ja käyvät lääkärissä sekä matkustavat enemmän sairaaloihin kuin nuorempi väestö, Kurki tietää.

Matkakorvaus maksetaan yleensä julkisia kulkuneuvoja käyttäen. Taksi, ambulanssi tai muu erityiskulkuneuvo korvataan vain jos sen käyttö on perusteltua.

Mikäli vakuutettu joutuu yöpymään sairaanhoidon, tutkimuksen tai liikenneolosuhteiden vuoksi, Kela maksaa yöpymisrahan. Se on enintään 120 markkaa vuorokaudessa. Myös saattajan yöpyminen korvataan, mikäli hänen läsnäolonsa on ollut tarpeen.

Lääkekorvaukset ovat Kelan sairaanhoitokorvausten suurin menoerä. Niitä maksettiin viime vuonna peräti 3 634 miljoonaa markkaa. Eniten lääkekorvauksia hakivat 40-64-vuotiaat.

Sairauden hoitoon tarvittavista ja lääkärin määräämistä lääkkeistä maksetaan yleensä peruskorvaus, joka on puolet 50 markan omavastuun ylittävältä osalta. Omavastuu tulee jokaisesta ostokerrasta. Peruskorvattavista lääkkeistä takaisin on saanut keskimäärin 40,6 prosenttia.

-Erilaisten kroonisten sairauksien hoitoon on lisäksi erityiskorvattavia lääkkeitä, joista Kela maksaa joko täydet sata prosenttia tai 75 prosenttia omavastuun ylittävästä osasta. Kummassakin korvausluokassa omavastuu on 25 markkaa ostokertaa kohti, Kurki selventää.

Erikoiskorvattavia sairauksia ovat esimerkiksi astma ja diabetes. Joidenkin merkittävien ja kalliiden lääkkeiden, kuten MS-taudin hoidossa käytettävän beetainterferonin sekä Alzheimerin taudin lääkkeiden, peruskorvaamista on rajoitettu. Perusvoiteita ei myöskään yleensä korvata kuin pitkäaikaisen ihotaudin hoitoon.

Kliinisistä ravintovalmisteista ja niitä vastaavista tuotteista, esimerkiksi äidinmaidosta, saa korvausta vain eräiden sairauksien hoitoon. Silloin niistä korvataan vain reseptillä ostetut joko 75 prosentin tai peruskorvauksen mukaan.

Useimpia käsikauppalääkkeitä ei korvata.

Apteekki vähentää korvauksen yleensä suoraan lääkeostoista, joten sitä ei tarvitse erikseen hakea Kelalta. Yhdellä ostokerralla saa korvauksen korkeintaan kolmen kuukauden hoitoaikaa varten ostetuista lääkkeistä, mikä tuleekin edullisemmaksi kuin hakea lääkkeet pienissä erissä.

-Jos vuotuiset lääkekustannukset ylittävät 3 320 markkaa vielä Kelan korvausten jälkeenkin, loppuvuoden tarpeelliset lääkkeet korvataan kokonaisuudessaan. Kela ilmoittaa rajan ylityksestä postitse kotiin, Kurki kertoo.

Korvauksen saamiseksi pitää jättää Kelaan hakemus kuuden kuukauden kuluessa kalenterivuoden päättymisestä. Siihen täytyy liittää myös kuitit niistä lääkeostoista, joista haetaan lisää korvausta. Lääkeostoista saadut kuitit kannattaa siis säilyttää.

Sairauspäivärahaa maksetaan 16-64-vuotiaille. Se korvaa sairaudesta johtuvan työkyvyttömyyden aiheuttamaa ansiomenetystä. Päivärahan suuruus määräytyy vakuutetun työtulojen mukaan.

Sairastumispäivän lisäksi yhdeksän seuraavaa päivää ovat sairastuneen omalla vastuulla eikä niistä makseta korvausta. Jos sama sairaus iskee uudelleen kuukauden kuluessa viime päivärahapäivästä, ei omavastuuaikaa joudu kärsimään uudelleen. Silloin päivärahaa maksetaan jo sairastumispäivää seuraavasta arkipäivästä.

Katto tulee vastaan 300 arkipäivän täyttymistä edeltävänä kuukautena.

Sairauspäivärahaan ovat oikeutettuja sekä ansiotyössä olevat että omaa työtään tekevät, jotka ovat tehneet samaa työtä vähintään kolme viime kuukautta. Omana työnä pidetään myös päätoimista opiskelua. Oikeus päivärahaan on lisäksi ilman omaa syytään työttömänä olevalla.

Päivärahaa haetaan Kelasta saatavalla lomakkeella, johon liitetään lääkärin tai sairaalan antama todistus työkyvyttömyydestä ja muut tarvittavat selvitykset. Hakemus pitää jättää neljän kuukauden kuluessa sairasloman alkamisesta.

Ensimmäinen erä maksetaan takautuvasti viikon kuluttua päivärahaoikeuden alkamisesta.

Päiväraha on veronalaista tuloa, josta toimitetaan yleensä myös ennakonpidätys. Verottaja saa tiedot maksetuista etuuksista suoraan Kelalta, joten niitä ei tarvitse erikseen ilmoittaa veroilmoituksessa.

Sairaanhoitokustannuksista haetaan korvausta Kelan toimistoista, mistä saa myös kaikki tarvittavat lomakkeet. Työpaikkakassan jäsenet hakevat korvausta omasta kassastaan.

Korvaushakemus on valmiina lääkärin palkkio- ja selvityslomakkeiden sekä tutkimus- ja hoitomääräyslomakkeiden kääntöpuolella. Hakija tai hänen edustajansa täyttää ja allekirjoittaa sen ja palauttaa Kelaan yhdessä maksukuitin kanssa.

Matkakustannuksista pitää tehdä erillinen korvaushakemus, josta tulee selvitä matkan kohde, lääkärin tai sairaanhoitolaitoksen selvitys erityiskulkuneuvon tai saattajan tarpeellisuudesta sekä tosite kustannuksista.

Jos aikoo hakea korvausta myös yksityisestä sairausvakuutuksesta vakuutusyhtiöltä, kannattaa kuiteista ottaa kopiot ennen Kelaan lähettämistä. Kela nimittäin kelpuuttaa ainoastaan alkuperäiset kuitit.

Sairaanhoitokustannuksista voi aina hakea korvausta Kelan toimistosta tai työpaikkakassasta, vaikka niistä saisi korvausta muualtakin. Jos samoista kustannuksista on jo suoritettu korvausta tapaturma- tai liikennevakuutusta koskevien lakien perusteella, maksetaan sairausvakuutuskorvausta vain siltä osin kuin se on muun lain mukaista korvausta suurempi.

Korvausta pitää hakea kuuden kuukauden kuluessa maksun tai palkkion suorittamisesta. Korvaukset maksetaan saajan tilille.

Lisätietoja sairaanhoitokorvauksista ja sairauspäivärahasta saa Kelan toimistoissa jaettavasta Kun sairastat -esitteestä.

Tuoreimmat osastosta