Nainen kuoli sairaalassa syötyään hillosilmän – potilaalle syötettiin mansikkaa, jolle hän oli allerginen - Kotimaa - Ilta-Sanomat

Nainen kuoli sairaalassa syötyään hillosilmän – potilaalle syötettiin mansikkaa, jolle hän oli allerginen

Mansikalle allerginen iäkäs potilas sai sairaalan jälkiruoasta vakavan yliherkkyyskohtauksen, joka johti hänen kuolemaansa

Harjulan sairaala sijaitsee Kuopiossa.­

14.10. 14:08 | Päivitetty 14.10. 14:08

Aluesyyttäjä on tehnyt viiden sairaalan työntekijän osalta päätöksen syyttämättä jättämisestä. Kukaan ei saa jutussa syytettä.

Iäkäs nainen oli maaliskuussa 2018 potilaana Harjulan sairaalassa Kuopiossa. Nainen oli allerginen mansikalle, mikä oli tiedossa osastolla.

Toista päivää Harjulassa töissä ollut sairaanhoitajaharjoittelija vei lounaalla tarjottimen potilaalle ja auttoi naista syömään. Jälkiruokana oli maitokiisseliä, jossa oli hillosilmä.

Nainen kertoi myöhemmin kuulustelussa, että syötettyään potilaalle jälkiruokaa, hän muisti lukeneensa ehkä potilaskortista potilaan hengenvaarallisesta mansikka-allergiasta.

Harjoittelija pohti, onko hillosilmä jälkiruoassa mansikka- vai vadelmahilloa. Hillossa ei näkynyt mansikanpaloja eikä siitä voinut harjoittelijan mukaan päätellä aistinvaraisesti, minkälaisesta hillosta oli kysymys.

Iäkäs potilas sai anafylaktisen reaktion eli koko elimistön hengenvaarallisen yliherkkyysreaktion. Nainen kuoli hoitotoimista huolimatta.

Poliisi tutki tapausta kuolemantuottamuksena, josta epäiltiin viittä Harjulan sairaalan henkilökuntaan kuulunutta työntekijää.

Keskuskeittiössä työskennelleen naisen tehtävänä oli koota tarjottimelle tilattu jälkiruoka potilasta varten. Mansikka-allergiasta kärsineelle potilaalle oli tarkoitettu jälkiruoka, jossa oli maitokiisseliä ja vadelmahilloa.

Työntekijä kertoi ”jostakin syystä” virheellisesti laittaneensa tarjottimelle mansikkaa sisältäneen jälkiruoan, vaikka oli tilauksesta huomannut maininnan mansikka-allergiasta.

Niin ikään keskuskeittiön linjastolla työskennelleen kollegan oli määrä tarkastaa, että koottu annos vastaa potilaskortissa ollutta tilausta. Virheellinen jälkiruoka jäi naiselta kuitenkin huomaamatta.

Hän muistutti, että linjaston läpi kulkee satoja ruoka-annoksia päivässä eikä yhtä annosta kohden jää kovinkaan paljon aikaa.

Harjulan keskuskeittiö muutti traagisen tapauksen jälkeen toimintatapaansa siten, että hengenvaarallista allergiaa potevien annokset kootaan varsinaisen linjaston ulkopuolella, ja kaikista aterianosista laitetaan tuoteselosteet tarjottimelle.

Aluesyyttäjä Patrik Voss-Lagerlund ei nosta syytettä sairaanhoitajaharjoittelijaa, kahta keskuskeittiön työntekijää eikä osaston sairaanhoitajaa tai lähihoitajaa vastaan.

Lähihoitaja kiisti toimineensa sairaanhoitajaharjoittelijan ohjaajana kohtalokkaana päivänä. Sairaanhoitaja korosti, ettei hoitajien toimenkuvaan kuulu erikseen tarkistaa ruoka-annosten sisältöä vaan sen kuuluu keskuskeittiölle. Hoitajien vastuulle jää se, että ruoka jaetaan oikealle henkilölle.

– [Potilaan] menehtymiseen on johtanut hyvin epäonninen tapahtumaketju, johon on liittynyt ainakin jälkikäteen arvioiden puutteellisia käytäntöjä niin tietojen kirjaamisessa ja siirtämisessä eri terveydenhuollon tietojärjestelmien välillä, puutteita tiedon kulussa sairaalan osastoilla kuin myös puutteita allergia-annosten kokoamisessa keskuskeittiöllä, Voss-Lagerlund toteaa syyttämättä­jättämispäätösten perusteluissa.

Hänen mukaansa kenenkään epäillyistä ei voida kuitenkaan katsoa toimineen sillä tavalla huolellisuusvelvoitteensa vastaisesti, että asiassa olisi perusteita nostaa syytteitä.

Osion tuoreimmat

Luitko jo nämä?