Raportti: Matkustajat olivat vaarassa imeytyä lentokoneen moottoriin Helsinki-Vantaalla

rac

Julkaistu:

Evakuointitilanteessa aiheutui vaaraa myös siitä, että osa matkustajista keräsi paniikissa matkatavaroitaan ja osa rynni eteenpäin välittämättä muista.
3. elokuuta 2018 Helsinki-Vantaan lentoasemalle annettiin hälytys suuresta ilmaliikenneonnettomuudesta. Czech Airlinesin reittilento OK481 Helsingistä Prahaan jouduttiin evakuoimaan, sillä matkustamoon oli tullut savua.

Kone oli juuri rullaamassa kohti kiitotietä, kun savu havaittiin. Paikalla olleen matkustajan mukaan koneessa syntyi lievä paniikki, kun savua alkoi tulla sisälle.

Lue lisää: Lentokoneessa ollut matkustaja kertoo kauhun hetkistä Helsinki-Vantaalla: ”Ihmiset alkoivat hakata seiniä”

Koneessa oli tapahtumahetkellä kaikkiaan 135 matkustajaa sekä viisi miehistön jäsentä.

Nyt Onnettomuustutkintakeskuksen raportti onnettomuudesta on valmistunut. Raportin mukaan koneessa havaittu savu ja haju johtuivat lentokoneen ilmastointiyksikön jäähdytyskoneiston rikkoutumisesta.

– Tulipalo tai sen epäily on erittäin vakava ja vaarallinen tilanne lentokoneessa. Evakuoinnin aikana 26 matkustajaa sai lieviä vammoja, raportissa lukee.

Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja, professori Veli-Pekka Nurmi kertoo, että vammat olivat pääasiassa ruhjeita.

– Kyllä siellä näkyi taas ne kaksi asiaa, jotka näissä lentokoneen evakuoinneissa ovat tyypillisiä.

– Osa matkustajista ei millään malta jättää matkatavaroitaan, vaan alkaa häslätä niiden kanssa. Osa taas ei välitä yhtään siitä, mitä edessä on, vaan he lähtevät rynnimään. Siinä jäävät helposti esimerkiksi lapset jalkoihin.

On pieni ihme, että onnettomuudesta selvittiin vähäisillä ruhjeilla. Paljon pahemminkin olisi nimittäin voinut käydä, sillä lentokoneen matkustajat olivat vaarassa imeytyä lentokoneen moottoriin, kun lentokoneen ovet avattiin moottorin ollessa edelleen käynnissä.

– Se oli oikeasti todella vakava juttu ja vaarallinen tilanne. Jos moottorit käyvät ja siinä on ihminen lähellä, on erittäin todennäköinen riski, että hän imeytyy moottoriin. Jos sinne imeytyy, ihmisestä tulee jauhelihaa.

Nurmi luonnehtii imun olevan niin voimakas, ettei sitä vastaan pysty ihmisvoimin taistelemaan.

Syy siihen, miksi pahin mahdollinen skenaario ei kuitenkaan toteutunut, oli tuuri.

– Ihmiset eivät olleet juuri siinä lähellä, ja se on ihan tuurista kiinni, koska eiväthän matkustajat osaa sellaista varoa, kun heidät evakuoidaan sieltä hädässä.

– Se on ihan selkeä proseduuri, että moottorit pitäisi ensin sammuttaa, ja sen jälkeen evakuoida ihmiset ulos, Nurmi toteaa.


Tänään julkaistussa raportissaan Onnettomuustutkintakeskus antaa kolme turvallisuussuositusta ilmailun turvallisuuden parantamiseksi. Ensimmäinen niistä on se, että miehistön koulutuksessa pitäisi harjoitella ”matkustamoaloitteista evakuointia”.

– Koneen evakuointi ei ollut koneen päällikön hallinnassa, Nurmi sanoo.

– Harjoitukset lähtevät aina siitä, että tilanne on selvästi päällikön hanskassa, ja että hän antaa käskyjä ja tietää, mitä tehdään.

Viime elokuun evakuoinnin aloitti kuitenkin matkustamomiehistö, sillä ”päällikkö ei antanut evakuointikuulutusta, eivätkä kaikki ymmärtäneet evakuointisignaalin merkitystä”.

– Tilanteen yllätyksellisyyden ja evakuointipaineen vuoksi päällikkö pyrki toimimaan nopeasti, eikä tehnyt evakuointiin liittyviä toimenpiteitä evakuointitilanteen tarkistuslistan mukaisessa järjestyksessä. Päällikkö kytki aluksi evakuointisignaalin päälle, vaikka moottorit olivat vielä käynnissä, raportista selviää.

Nurmi korostaa, että vastaavanlainen tilanne voi tulla eteen uudestaankin.

– Siksi täytyy etukäteen miettiä, miten tällainen matkustamoaloitteinen evakuointi toteutetaan turvallisesti. Sellaista ei nykyisin harjoitella oikeastaan ollenkaan missään.

Raportissa lukeekin, että evakuointitilanne oli miehistölle poikkeuksellinen ja harjoittelematon, koska koulutuksissa päällikkö on aina se, joka antaa käskyn evakuoinnin aloittamisesta.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Euroopan lentoturvallisuusvirasto (EASA) varmistaa, että lentoyhtiöt kiinnittävät huomiota esimerkiksi koulutuksissa tilanteeseen, jossa evakuointi alkaa ilman lentokoneen päällikön käskyä.

Toinen suositus on, että EASA varmistaa, että Airbus S.A.S. arvioi uudelleen evakuointiohjeistuksessa tilanteen, jossa moottoreiden välitön sammuttaminen on välttämätöntä.

– Matkustamomiehistön aloittamassa evakuoinnissa moottoreita ei heti sammuteta, sillä lentokoneen valmistajan laatiman evakuointitilanteen tarkistuslistassa moottoreiden sammutus on vasta viides kohta, Nurmi kertoo raportissa.

Kolmas Onnettomuustutkintakeskuksen suositus liittyy pelastusjärjestelyihin. Raportin mukaan ”tutkinnan aikana selvisi, että Helsinki-Vantaan lentoasemalla ei ole toimivaa menettelyä, jolla pelastusyksiköt, ambulanssit ja poliisipartiot pääsevät viipymättä liikennealueella olevalle onnettomuuspaikalle”.

– Tähän asti oli erittäin epäselvää se, kuka pelastusjärjestelyitä johtaa ja millä edellytyksillä. Pelastuslaitos tulee sinne ja tulee liikennealueelle, ja on selvää, että liikennealueelle mennään turvallisesti vain, kun se tapahtuu järjestelmällisesti, Nurmi pohjustaa.

– Roolit ovat teoriassa selvät, mutta eivät käytännössä. Finavian oma palokunta on ensitoimia varten, ja sen jälkeen sen tehtävä on avustaa pelastuslaitosta. Finavia on silti jotenkin aina kukkulan kuninkaana ja johtaa kentän alueella, vaikka pelastuslaitos on se, joka on pelastustoimesta vastuussa, Nurmi moittii.

Hän sanoo, että onnettomuuden jälkeen kentällä on kiinnitetty huomioita kyseiseen epäkohtaan, mutta muutokset tapahtuvat hitaasti.

– Siellä on tehty parantavia toimia, mutta toimintakulttuurin muutoksen perään täytyy katsoa. Tässä on kysymys nimenomaan toimintakulttuurista, ja sellaisen muuttaminen on vaikeaa hallinnollisella päätöksellä.

– Onnettomuustutkintakeskus suosittaakin, että Liikenne- ja viestintävirasto varmistaa, että Helsinki-Vantaan lentoasemalla on toimiva menettely, joka takaa pelastustoimintaa johtaville ja siihen osallistuville viranomaisille viiveettömän pääsyn liikennealueella sijaitsevalle onnettomuuspaikalle.

Kommentit

    Näytä lisää
    Kommentointi on päättynyt