Potilas löytyi kuolleena sairaalan huoltotunnelista – raportti paljastaa karut faktat - Kotimaa - Ilta-Sanomat

Potilas löytyi kuolleena sairaalan huoltotunnelista – raportti paljastaa karut faktat

Noin sadan potilaan kuolema olisi estettävissä vuosittain Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) sairaaloissa, arvioi HUS:n vuoden 2016 potilasturvallisuusraportti.

Noin sadan potilaan kuolema olisi estettävissä vuosittain Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) sairaaloissa, arvioi HUS:n vuoden 2016 potilasturvallisuusraportti.

Julkaistu: 25.4.2017 9:39

Noin sadan potilaan kuolema olisi estettävissä vuosittain Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) sairaaloissa, arvioi HUS:n vuoden 2016 potilasturvallisuusraportti.

1. Vastasyntynyt lapsi kuoli muutaman vuorokauden iässä syntymäasfyksian seurauksiin. Valvira totesi, ettei synnytystä Helsingin seudun yliopistollisen keskussairaalan (HYKS) sairaanhoitoalueen sairaalassa hoidettu kaikilta osin asianmukaisesti. Kun sykekäyrä katoaa, sikiön vointiin tulisi kiinnittää tarkemmin huomiota. Päätös imukuppisynnytykseen siirtymisestä tulisi tehdä nopeammin, kun sikiön sykekäyrä on poikkeava eikä synnyttäjän aktiivinen ponnistaminen tuota tulosta.

2. Potilas löytyi kuolleena sairaalan huoltotunnelista. Valvira kiinnitti huomiota potilaan seurantaan HYKS-alueen sairaalan päivystyksessä. Ratkaisun mukaan sairaalan tulee huolehtia, että tilat ovat rakenteellisesti turvalliset eivätkä potilaat pääse huoltotunnelin kaltaisiin tiloihin.

3. Potilas teki osastohoidon jälkeen itsemurhan. Valviran mukaan kielteisesti lääkitykseen suhtautuvan psykiatrisen potilaan seuranta olisi tullut järjestää sairaalassa paremmin ja tarvittaessa jatkaa osastohoitoa pidempään.

(Oheiset tapaukset ovat sattuneet HUS:n sairaaloissa. Lisää tapauksia alempana.)

Kuolemia tapahtuu joka paikassa – vain HUS analysoi

Noin sadan potilaan kuolema olisi estettävissä vuosittain Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) sairaaloissa, arvioi HUS:n vuoden 2016 potilasturvallisuusraportti.

– Se, että kuolema olisi ollut estettävissä ei tarkoita, että jotain olisi mennyt pieleen. Jälkikäteisellä analyysillä olisi voinut löytyä tapa, jolla olisi voitu toimia toisin, hallintoylilääkäri Lasse Lehtonen sanoo.

Lehtonen muistuttaa, että ihmisiä kuolee sairaaloissa ympäri maailman. HUS on Suomen ainoa sairaanhoitopiiri, joka systemaattisesti analysoi kuolleisuustietoa sairaaloissa.

– Varmaan kaikissa maailman sairaaloissa osan potilaista olisi voinut pelastaa, jos kaikki olisi mennyt niin sanotusti putkeen. Olemme kehittämässä tapaa, jolla pystyisimme paremmin jäljittämään tilanteita, joissa olisi parannettavaa, Lehtonen sanoo.

Mahdollinen tilanne on esimerkiksi, että potilas on ottanut juuri ennen sairaalaan tuloa kotilääkkeitä, mutta sairaalassa ei tiedetä, mitä lääkkeitä.

Tyypillinen estettävissä oleva kuolemantapaus voi sattua esimerkiksi silloin, kun tiedonsiirrossa tapahtuu katkos. Potilaalla saattaa olla valmiiksi lääkitys tai perustauti, josta sairaalalle ei ole tullut tietoa.

– Mahdollinen tilanne on esimerkiksi, että potilas on ottanut juuri ennen sairaalaan tuloa kotilääkkeitä, mutta sairaalassa ei tiedetä, mitä lääkkeitä. Silloin voidaan antaa esimerkiksi verenohennuslääkettä kahteen kertaan. Yrityksistä huolimatta tieto ei aina kulje. Kun tieto on puutteellista tai virheellistä, syntyy tietysti vaaratilanteita.

Viime vuonna HUS:n henkilökunta teki vapaaehtoiseen vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmään 4000 ilmoitusta enemmän kuin edellisvuonna. Yhteensä ilmoituksia tehtiin lähes 20 000 kappaletta.

Nousu ei Lehtosen mukaan kerro vaaratilanteiden lisääntymisestä, vaan ilmoitusaktiivisuuden kasvusta.

HUS:ssa on tehty systemaattisesti työtä potilasturvallisuuden parantamiseksi. Vaikka potilasmäärät ovat kasvaneet, korvattujen potilasvahinkojen luku on laskenut vuosittain, hallintoylilääkäri huomauttaa.

Potilasturvallisuusraportista ilmenee, että vuonna 2016 HUS:n yksiköissä tapahtui 989 haittatapahtumaa, joista koitui vakavaa tai kohtalaista haittaa potilaalle. Tällaisten tapahtumien määrä nousi edellisvuodesta 192 kappaleella.

– Olemme aktiivisesti pyrkineet lisäämään raportointia. Meillä on 23 000 ihmistä töissä, ja olen pitänyt peukalosääntötavoitteena, että vuodessa pitäisi tehdä noin 50 000 vaaratilanneraporttia. Jokainen työntekijä varmaan kohtaa pari kertaa vuodessa jonkinlaisen vaaratilanteen.

Ympäri maailmaa lääkitysvirheet ovat tavallisimpia vaaratilanteiden aiheuttajia.

Suurin osa tilanteista liittyy lääkitykseen.

– Ympäri maailmaa lääkitysvirheet ovat tavallisimpia vaaratilanteiden aiheuttajia. Siinä suhteessa kehitys HUS:ssa on ollut aika positiivista: lääkitysvirheiden määrä on vuosien mittaan vähentynyt.

Tällä hetkellä HUS:ssa pyritään tunnistamaan riskilääkkeet, joiden virheellisestä annostelusta tyypillisimmin syntyy potilaille vaaratilanteita.

Riskilääkkeitä ovat verenohennuslääkkeet ja insuliinit. Kolmantena riskilääkeryhmänä ovat opiaatit, eli kovat kipulääkkeet, jotka vaikuttavat lamaavasti hengityskeskukseen.

Myös tällaisia tapauksia HUS:n sairaaloissa sattui:

4. Potilas menehtyi suolilievevaltimon tukkeumaan. Valviran mukaan sairaus jäi ensivaiheessa huomaamatta. Ratkaisussa kiinnitettiin huomiota päivystystilanteessa otettujen tietokonekerroskuvien huolelliseen tarkastamiseen ja kuvaustuloksen tunnistamiseen. Kuvia katsovan radiologin tulee varmistaa, että hänellä on olennaiset tiedot potilaalle tehdyistä tutkimuksista ja hoidoista.

5. Potilaalle tehtiin sydänleikkaus läppävian vuoksi. Valviran mukaan sydämen vajaatoiminnan mahdollisena syynä olisi tullut epäillä koronaarisuonen ahtaumaa. Oli silti epävarmaa, olisiko aikaisemmalla diagnoosillakaan voitu estää potilaan kuolemaa.

6. Potilas kuoli sydänpysähdykseen jatkohoitopaikassa terveyskeskuksen vuodeosastolla. Lääkehoito vuodeosastolla ei toteutunut asianmukaisesti, koska potilastietojärjestelmästä ei löytynyt merkintää siitä, että potilaan sydänsairauteen liittyvä lääkitys oli aiemmin lopetettu.

Tuoreimmat osastosta