Sami, Samuli

Kotimaa

Selvitys paljastaa vaihe vaiheelta: Näin Huslabin karmea neulavirhe tapahtui - ”Hän ihmetteli, että neulat olivat hankalia avata”

Julkaistu:

Raportin mukaan neulavirhe oli usean osatekijän summa
HUS:n toimitusjohtajan asettama työryhmä on saanut työnsä päätökseen ja luovuttanut selvitysraporttinsa 30.3. Helsingin Kampissa tapahtuneesta neulavahingosta.

Tällöin verinäytteen otossa käytettiin jo kertaalleen käytettyjä turvaneuloja ja epäiltiin, että 19 henkilöä olisi voinut altistua tarttuville taudeille. Yllä olevalta videolta voit katsoa, kuinka turvaneulaa käytetään.

Virhe tapahtui kello 08.45 – 12.45 välisenä aikana HUSLAB:n Kampin laboratoriossa ja siellä yhdessä näytteenottohuoneessa.

Raportista käy ilmi kohta kohdalta, kuinka vaarallinen virhe pääsi tapahtumaan. Sen mukaan virhe oli usean osatekijän summa.

Raportin mukaan tapahtumat etenivät seuraavasti:

– 29.3.2016 näytteenotto ao. huoneessa päättyi klo 18. Siinä työskennellyt näytteenottaja ei lopuksi tyhjentänyt pahvilaatikkoa, joka toimi turvaneulojen välivarastona (sovitun käytännön mukaan ”väliroskis” tyhjennetään tarvittaessa).

Seuraavana päivänä näytteenottaja, sairaanhoitaja x saapui keikkalaisena töihin Kampin näytteenottopisteeseen 30.3. kello 7.30.

– Hän katsoi taukotilan taululta, mihin näytteenottohuoneeseen hänen oli suunniteltu menevän ja meni ilmoitetuista vaihtoehdoista huoneeseen 6. Toinen näytteenottaja A auttoi X:ää avaamalla tietokoneen omilla henkilökohtaisilla tunnuksillaan. X:avasi sen jälkeen laboratoriohjelmiston (Multilab) omilla tunnuksillaan, jonka jälkeen hän aloitti näytteenottotyön.

Ensimmäisen potilaan näytteenotto tapahtui klo 7.46. X suoritti potilaiden verinäytteenotot käyttäen perinteisiä näytteenottoneuloja, joita oli näytteenottohuoneen pöydällä, näytteenottotarvikkeiden normaalissa paikassa.

– Jossakin vaiheessa aamun aikana X oli käynyt kysymässä neuvoa yksityislääkärin lähetteisiin liittyen viereisen näytteenottohuoneen (huone nro 5) näytteenottajalta A. (He eivät keskustelleet turvaneuloista tai muutoin näytteenottotarvikkeista.)

– Klo 9-10 välillä näytteenottoneulat loppuivat, ja X ryhtyi etsimään lisää neuloja, mutta ei löytänyt enää lisää perinteisiä näytteenottoneuloja. X kysyi takahuoneessa näytteiden keräämiseen, esikäsittelyyn, lajitteluun ja pakkaamiseen liittyvissä tehtävissä työskennelleeltä B:ltä, mistä löytäisi lisää neuloja.

B neuvoi katsomaan, löytyykö neuloja näytteenottohuoneista. X kysyi näytteenottohuoneessa 2 työskennelleeltä C:ltä perinteisiä näytteenottoneuloja. C oli todennut, että jos perinteisiä neuloja ei löydy, X voisi ottaa turvaneuloja. X ei kommentoinut turvaneuloja C:lle. Tapahtumahetkellä C toimi harjoittelussa olevan kahden opiskelijan ohjaajana.


– X siirtyi takaisin omaan näytteenottopisteeseensä ja löysi näytteenottohuoneen näytteenottotarvikekärryn alatasolta pahvilaatikon, jota ei ollut merkitty millään tavalla (esim. jäteastiaksi).

Laatikossa oli käytettyjä, turvasuojalla peitettyjä, muttei yksittäispakattuja turvaneuloja. X ei tunnistanut että ne olivat käytettyjä turvaneuloja.

– Todellisuudessa ne olivat edellisenä päivänä käytettyjä turvaneuloja, jotka olivat jääneet väliroskiksena toimineeseen pahvilaatikkoon odottamaan hävittämistä. X jatkoi näytteenottoa löytämillään neuloilla. Hän ihmetteli, että neulat olivat hieman hankalia avata.

Käytön jälkeen hän laittoi käyttämänsä turvaneulat perinteiseen neularoskikseen ja sen täytyttyä lopuksi samaan pahvilaatikkoon kuin mistä hän oli neulat alun perin ottanut. Jossakin vaiheessa neulat jälleen loppuivat.

– Tämän jälkeen X ryhtyi etsimään lisää neuloja näytteenottohuoneen kaapista ja löysi sieltä käyttämättömiä, yksittäispakattuja turvaneuloja. Oman kertomansa mukaan X oivalsi tässä vaiheessa, että tältähän turvaneulojen tulisi näyttää.

Oman kertomansa mukaan hän toimi vuoronsa loppuun kuin ”robotti”. X jatkoi vuoronsa loppuun saakka näytteenottoa puhtailla turvaneuloilla. Viimeisen potilaan näytteenotto tapahtui klo 11.46.

– Lopuksi X kertomansa mukaan järjesteli huoneen niin, että se näyttäisi mahdollisimman samalta kuin se oli näyttänyt hänen vuoronsa alussa. Oltuaan kotonaan 1,5-2 tuntia, hän soitti hänet keikkalaiseksi rekrytoineelle osastonhoitajalle ja kertoi, mitä oli tapahtunut.

Osastonhoitaja ilmoitti tapahtuneesta edelleen preanalytiikan linjan laatuvastaavalle ja ylilääkärille noin klo 15. Nämä informoivat edelleen HUSLAB:n hallinnon osastonylilääkäriä ja HUSLAB:n toimitusjohtajaa.

Selvitysryhmän johtopäätökset

Selvitysryhmä päätyi seuraaviin johtopäätöksiin: 

Virhe oli usean samanaikaisen osatekijän summa 

Työntekijän kohdalla tapahtui inhimillinen erehdys 

Turvaneulan käyttöönottoprosessi ei ollut riittävän suunnitelmallista 

Perehdytys näytteenotossa käytettävän turvaneulan käyttöön oli puutteellista

Turvaneulojen käyttöönoton yhteydessä niistä syntyvien jätteiden käsittely oli virheellistä ja HUSLAB:ssa sisäinen ohjeistus riittämätöntä 

Lyhytaikaisten sijaisten (keikkalaisten) työolosuhteisiin, toimintaedellytyksiin sekä tiedonkulkuun ei kiinnitetty riittävästi huomiota

Turvaneulojen käyttöönottoon liittyvä muutosjohtaminen ja vastuut eivät olleet selkeitä.

Vahinkotapahtuman jälkeen potilasturvallisuudesta huolehtiminen ja korjaavat toimenpiteet tapahtuivat esimerkillisesti. HUSLAB on tapahtuneesta virheestä huolimatta osoittanut olevansa potilasturvallisuus- ja laatutietoinen oppiva organisaatio.
Näitä luetaan!
  1. 1

    Lehti: Lastenrattaita työntänyt Turun uhri oli juuri tullut Italiasta vauvansa kastejuhlasta

  2. 2

    KRP: Turun puukkoiskusta epäiltyä päästy kuulemaan

  3. 3

    Tornion raiskauksen uhri soitti itse apua

  4. 4

    Susannan kuntotarkastettu koti olikin homepesä: ”Pahimmillaan maksoimme asumisesta 4500 euroa kuukaudessa”

  5. 5

    Presidentti Sauli Niinistö kertoi hetkestä, jolloin hän sai tietää Turun iskusta

  6. 6

    Tosi-tv-tähti Tia Kiuru avoimena blogissaan – vaihtoi avioliiton useampaan poikaystävään

  7. 7

    Torimyyjä Arya, 24, ajoi Turun puukotuksista epäiltyä takaa pesäpallomailan kanssa

  8. 8

    Turun tapauksen tutkinnanjohtaja IS:lle: Pääepäillystä otettu oikeuskemiallisia näytteitä

  9. 9

    Kai Lind ja Arja Tuomarila muistelevat Olavi Virtaa: ”Lorautti siskonmakkarakeittoon aina puoli pulloa Jaloviinaa”

  10. 10

    Netflix kertoi lopettavansa suosikkisarjansa – pornosivusto lupautui tekemään seuraavan kauden

  11. Näytä lisää
  1. 1

    Torimyyjä Arya, 24, ajoi Turun puukotuksista epäiltyä takaa pesäpallomailan kanssa

  2. 2

    Puukotuksista epäillyn erikoinen käytös pizzeriassa herätti ihmetystä – ”Hän näytti olevan sulkeutunut omaan kuoreensa”

  3. 3

    Mies lähti viettämään railakasta viikonloppua uusien kavereiden kanssa – karu totuus paljastui maanantaina, kun poliisi soitti

  4. 4

    Presidentti Niinistö antoi lausunnon Turun iskusta – lue koko lausunto sanasta sanaan

  5. 5

    Lehti: Lastenrattaita työntänyt Turun uhri oli juuri tullut Italiasta vauvansa kastejuhlasta

  6. 6

    Ruotsalaistutkija: Marokkolainen terroristiverkosto ulottuu Barcelonasta Turkuun

  7. 7

    Kommentti: Eläkkeelle jäävä mies tienaa enemmän kuin lähihoitaja – 3 kuvaa kertoo, miksi Suomi on pulassa

  8. 8

    El Mundo: Barcelonan terrori-iskussa kadonnut Julian, 7, on löytynyt

  9. 9

    Hassan, 45, asettui hengenvaaraan auttaessaan puukotettua: ”En voi kääntää katsettani ja antaa naisen maata maassa”

  10. 10

    Kuvat: Poliisi nosti valmiutta Oulussa – kävelykaduille ilmestyi raskasta kalustoa

  11. Näytä lisää
  1. 1

    IS seurasi Turun tapahtumia hetki hetkeltä: Vaaratiedotetta ei ehditty lähettää, presidentti Niinistö otti osaa suruun

  2. 2

    Silminnäkijät kertovat: Veitsellä aseistautunut mies hyökkäsi silmittömästi Turussa – ”puukotti lastenvaunujen kanssa liikkunutta naista”

  3. 3

    Terroristit suunnittelivat vielä suurempaa iskua Barcelonassa – poliisi arvelee 17-vuotiaan päätekijän kuolleen

  4. 4

    Poliisin Turussa tekemä kiinniotto tallentui videolle – silminnäkijä: poliisit pitivät epäiltyä maassa

  5. 5

    Vesa näki puukkomiehen raa’an hyökkäyksen Turussa – ”Huusin niin kovaa kuin jaksoin”

  6. 6

    Kuva: Tässä viedään Turun epäiltyä puukottajaa – tämä kaikki tapahtumista tiedetään nyt

  7. 7

    Torimyyjä Arya, 24, ajoi Turun puukotuksista epäiltyä takaa pesäpallomailan kanssa

  8. 8

    Mies lähti viettämään railakasta viikonloppua uusien kavereiden kanssa – karu totuus paljastui maanantaina, kun poliisi soitti

  9. 9

    Larisa näki Turun julman hyökkäyksen vierestä – lohdutti puukotetun naisen pientä lasta

  10. 10

    25 kuvaa: Rajuilman jäljet – tällaista tuhoa Suomessa riehunut ”Kiira” sai aikaan

  11. Näytä lisää
Näitä luetaan!
  1. 1

    Lehti: Lastenrattaita työntänyt Turun uhri oli juuri tullut Italiasta vauvansa kastejuhlasta

  2. 2

    KRP: Turun puukkoiskusta epäiltyä päästy kuulemaan

  3. 3

    Tornion raiskauksen uhri soitti itse apua

  4. 4

    Susannan kuntotarkastettu koti olikin homepesä: ”Pahimmillaan maksoimme asumisesta 4500 euroa kuukaudessa”

  5. 5

    Presidentti Sauli Niinistö kertoi hetkestä, jolloin hän sai tietää Turun iskusta

  6. Näytä lisää
  1. 1

    Torimyyjä Arya, 24, ajoi Turun puukotuksista epäiltyä takaa pesäpallomailan kanssa

  2. 2

    Puukotuksista epäillyn erikoinen käytös pizzeriassa herätti ihmetystä – ”Hän näytti olevan sulkeutunut omaan kuoreensa”

  3. 3

    Mies lähti viettämään railakasta viikonloppua uusien kavereiden kanssa – karu totuus paljastui maanantaina, kun poliisi soitti

  4. 4

    Presidentti Niinistö antoi lausunnon Turun iskusta – lue koko lausunto sanasta sanaan

  5. 5

    Lehti: Lastenrattaita työntänyt Turun uhri oli juuri tullut Italiasta vauvansa kastejuhlasta

  6. Näytä lisää
  1. 1

    IS seurasi Turun tapahtumia hetki hetkeltä: Vaaratiedotetta ei ehditty lähettää, presidentti Niinistö otti osaa suruun

  2. 2

    Silminnäkijät kertovat: Veitsellä aseistautunut mies hyökkäsi silmittömästi Turussa – ”puukotti lastenvaunujen kanssa liikkunutta naista”

  3. 3

    Terroristit suunnittelivat vielä suurempaa iskua Barcelonassa – poliisi arvelee 17-vuotiaan päätekijän kuolleen

  4. 4

    Poliisin Turussa tekemä kiinniotto tallentui videolle – silminnäkijä: poliisit pitivät epäiltyä maassa

  5. 5

    Vesa näki puukkomiehen raa’an hyökkäyksen Turussa – ”Huusin niin kovaa kuin jaksoin”

  6. Näytä lisää