Manu, Manne, Immo

Kotimaa

Valikko

Selvitys paljastaa vaihe vaiheelta: Näin Huslabin karmea neulavirhe tapahtui - ”Hän ihmetteli, että neulat olivat hankalia avata”

Raportin mukaan neulavirhe oli usean osatekijän summa
HUS:n toimitusjohtajan asettama työryhmä on saanut työnsä päätökseen ja luovuttanut selvitysraporttinsa 30.3. Helsingin Kampissa tapahtuneesta neulavahingosta.

Tällöin verinäytteen otossa käytettiin jo kertaalleen käytettyjä turvaneuloja ja epäiltiin, että 19 henkilöä olisi voinut altistua tarttuville taudeille. Yllä olevalta videolta voit katsoa, kuinka turvaneulaa käytetään.

Virhe tapahtui kello 08.45 – 12.45 välisenä aikana HUSLAB:n Kampin laboratoriossa ja siellä yhdessä näytteenottohuoneessa.

Raportista käy ilmi kohta kohdalta, kuinka vaarallinen virhe pääsi tapahtumaan. Sen mukaan virhe oli usean osatekijän summa.

Raportin mukaan tapahtumat etenivät seuraavasti:

– 29.3.2016 näytteenotto ao. huoneessa päättyi klo 18. Siinä työskennellyt näytteenottaja ei lopuksi tyhjentänyt pahvilaatikkoa, joka toimi turvaneulojen välivarastona (sovitun käytännön mukaan ”väliroskis” tyhjennetään tarvittaessa).

Seuraavana päivänä näytteenottaja, sairaanhoitaja x saapui keikkalaisena töihin Kampin näytteenottopisteeseen 30.3. kello 7.30.

– Hän katsoi taukotilan taululta, mihin näytteenottohuoneeseen hänen oli suunniteltu menevän ja meni ilmoitetuista vaihtoehdoista huoneeseen 6. Toinen näytteenottaja A auttoi X:ää avaamalla tietokoneen omilla henkilökohtaisilla tunnuksillaan. X:avasi sen jälkeen laboratoriohjelmiston (Multilab) omilla tunnuksillaan, jonka jälkeen hän aloitti näytteenottotyön.

Ensimmäisen potilaan näytteenotto tapahtui klo 7.46. X suoritti potilaiden verinäytteenotot käyttäen perinteisiä näytteenottoneuloja, joita oli näytteenottohuoneen pöydällä, näytteenottotarvikkeiden normaalissa paikassa.

– Jossakin vaiheessa aamun aikana X oli käynyt kysymässä neuvoa yksityislääkärin lähetteisiin liittyen viereisen näytteenottohuoneen (huone nro 5) näytteenottajalta A. (He eivät keskustelleet turvaneuloista tai muutoin näytteenottotarvikkeista.)

– Klo 9-10 välillä näytteenottoneulat loppuivat, ja X ryhtyi etsimään lisää neuloja, mutta ei löytänyt enää lisää perinteisiä näytteenottoneuloja. X kysyi takahuoneessa näytteiden keräämiseen, esikäsittelyyn, lajitteluun ja pakkaamiseen liittyvissä tehtävissä työskennelleeltä B:ltä, mistä löytäisi lisää neuloja.

B neuvoi katsomaan, löytyykö neuloja näytteenottohuoneista. X kysyi näytteenottohuoneessa 2 työskennelleeltä C:ltä perinteisiä näytteenottoneuloja. C oli todennut, että jos perinteisiä neuloja ei löydy, X voisi ottaa turvaneuloja. X ei kommentoinut turvaneuloja C:lle. Tapahtumahetkellä C toimi harjoittelussa olevan kahden opiskelijan ohjaajana.


– X siirtyi takaisin omaan näytteenottopisteeseensä ja löysi näytteenottohuoneen näytteenottotarvikekärryn alatasolta pahvilaatikon, jota ei ollut merkitty millään tavalla (esim. jäteastiaksi).

Laatikossa oli käytettyjä, turvasuojalla peitettyjä, muttei yksittäispakattuja turvaneuloja. X ei tunnistanut että ne olivat käytettyjä turvaneuloja.

– Todellisuudessa ne olivat edellisenä päivänä käytettyjä turvaneuloja, jotka olivat jääneet väliroskiksena toimineeseen pahvilaatikkoon odottamaan hävittämistä. X jatkoi näytteenottoa löytämillään neuloilla. Hän ihmetteli, että neulat olivat hieman hankalia avata.

Käytön jälkeen hän laittoi käyttämänsä turvaneulat perinteiseen neularoskikseen ja sen täytyttyä lopuksi samaan pahvilaatikkoon kuin mistä hän oli neulat alun perin ottanut. Jossakin vaiheessa neulat jälleen loppuivat.

– Tämän jälkeen X ryhtyi etsimään lisää neuloja näytteenottohuoneen kaapista ja löysi sieltä käyttämättömiä, yksittäispakattuja turvaneuloja. Oman kertomansa mukaan X oivalsi tässä vaiheessa, että tältähän turvaneulojen tulisi näyttää.

Oman kertomansa mukaan hän toimi vuoronsa loppuun kuin ”robotti”. X jatkoi vuoronsa loppuun saakka näytteenottoa puhtailla turvaneuloilla. Viimeisen potilaan näytteenotto tapahtui klo 11.46.

– Lopuksi X kertomansa mukaan järjesteli huoneen niin, että se näyttäisi mahdollisimman samalta kuin se oli näyttänyt hänen vuoronsa alussa. Oltuaan kotonaan 1,5-2 tuntia, hän soitti hänet keikkalaiseksi rekrytoineelle osastonhoitajalle ja kertoi, mitä oli tapahtunut.

Osastonhoitaja ilmoitti tapahtuneesta edelleen preanalytiikan linjan laatuvastaavalle ja ylilääkärille noin klo 15. Nämä informoivat edelleen HUSLAB:n hallinnon osastonylilääkäriä ja HUSLAB:n toimitusjohtajaa.

Selvitysryhmän johtopäätökset

Selvitysryhmä päätyi seuraaviin johtopäätöksiin: 

Virhe oli usean samanaikaisen osatekijän summa 

Työntekijän kohdalla tapahtui inhimillinen erehdys 

Turvaneulan käyttöönottoprosessi ei ollut riittävän suunnitelmallista 

Perehdytys näytteenotossa käytettävän turvaneulan käyttöön oli puutteellista

Turvaneulojen käyttöönoton yhteydessä niistä syntyvien jätteiden käsittely oli virheellistä ja HUSLAB:ssa sisäinen ohjeistus riittämätöntä 

Lyhytaikaisten sijaisten (keikkalaisten) työolosuhteisiin, toimintaedellytyksiin sekä tiedonkulkuun ei kiinnitetty riittävästi huomiota

Turvaneulojen käyttöönottoon liittyvä muutosjohtaminen ja vastuut eivät olleet selkeitä.

Vahinkotapahtuman jälkeen potilasturvallisuudesta huolehtiminen ja korjaavat toimenpiteet tapahtuivat esimerkillisesti. HUSLAB on tapahtuneesta virheestä huolimatta osoittanut olevansa potilasturvallisuus- ja laatutietoinen oppiva organisaatio.
Näitä luetaan!
  1. 1

    KSML: Matti Nykäsen juoni meni mönkään – ei voi ostaa mitaleitaan takaisin

  2. 2

    Samantha Fox keikisteli Nilsiän-keikallaan pikkuruisissa pöksyissä – savolaisilta kaksijakoinen reaktio povipommin show’hun

  3. 3

    Oletko nähnyt Joonas Ryhästä? Soita havaintosi poliisille

  4. 4

    Tiesitkö? Helsingissä asuu yksi kaikkein aikojen menestyneimmän heviyhtyeen kitaristi – rakastui suomalaiseen Mariaan, elää nyt lapsiperheen arkea Suomessa

  5. 5

    Nämä kaikki julkkikset ovat ehdokkaana kuntavaaleissa – mukana Salkkarit-tähti, takavuosien laulaja ja urheilijamestari

  6. 6

    Mitä 250 000 eurolla saa Helsingissä, Tallinnassa ja Tukholmassa? HS: Asunnot hyvin eritasoisia

  7. 7

    Mereltä kuului avunhuutoja Naantalissa – railosta nostettu mies kuoli

  8. 8

    Jojoilua painon kanssa - Liisa Hyssälä rajoitti maksalaatikon syöntiä

  9. 9

    Sebastian Vetteliltä yllättävä kommentti – jakoi kunniaa voitostaan toiselle kuljettajalle

  10. 10

    Kommentti: Miksi vauhti ei riitä, Kimi Räikkönen?

  11. Näytä lisää
  1. 1

    Tiesitkö? Helsingissä asuu yksi kaikkein aikojen menestyneimmän heviyhtyeen kitaristi – rakastui suomalaiseen Mariaan, elää nyt lapsiperheen arkea Suomessa

  2. 2

    Iso koira hyökkäsi Mynämäellä – kaatoi omistajan ja raateli Manu-koiran kuoliaaksi: ”Äiti huusi ihan shokissa”

  3. 3

    Neuvostoliiton peitelty säteilyturma paljastui – Tšernobyliakin tuhoisampi onnettomuus salattiin sairastuneilta

  4. 4

    Ilveksen valmentaja luuli pelin ratkenneen – joutui kääntymään pukukopilta takaisin: ”En ymmärrä vieläkään”

  5. 5

    Vettel voitti Australiassa, Bottas parempi suomalainen – IS seurasi Australian GP:tä

  6. 6

    Teinityttö tahtoi tehdä poikaystävänsä mustasukkaiseksi – onko tämä jo liian huomionhakuista?

  7. 7

    Imatralaisen Pian mies suuntaa Samantha Foxin Nilsiän-keikalle – naiset näreissään: ”Olis hänellä kotonakin joku, joka voisi pitää show’n...”

  8. 8

    Tosi-tv-tähden herttainen perhekuva aiheutti somemyrskyn – 2-vuotiaan tyttären juomapullo herättää närkästystä

  9. 9

    Sebastian Vettel murjaisi Suomi-vitsin – yleisö remahti nauruun

  10. 10

    Artistit jäätyvät täysin kesken Bumtsibumin toisen jakson – ”Ei voi olla totta!”

  11. Näytä lisää
  1. 1

    Pesukoneen takaa tuli hirveä haju – huoltomiehen löytö kertoo karua kieltä suomalaisten uusavuttomuudesta

  2. 2

    11 kyytä köllötteli rinteessä – asiantuntija kertoo, kuinka käärmeistä pääsee eroon: ”Se ei tule ikinä takaisin”

  3. 3

    Uusi ennuste: Poikkeuksellinen lämpöaalto vyöryy Suomeen – keskimäärin vain noin kolme kertaa sadassa vuodessa

  4. 4

    Rovaniemen junan lähtö viivästyi yllättäen – konduktööriltä kylmäävä kuulutus: ”Junassa on vakava henkeä uhkaava tilanne”

  5. 5

    Nuoren naisen asunnosta levisi karmea haju 48 asunnon taloyhtiöön – löydön puhdistamiseen tarvittiin siirtolava

  6. 6

    Teinityttö tervehti tuntematonta miestä koulumatkalla – siitä käynnistyi painajainen

  7. 7

    Suomen tunnetuin bordelli pyöri Riihimäellä – rattohotelli Bonanzan henkilökunnalla suora ohje lapsiperheiden varalle

  8. 8

    IS seurasi tapahtumien etenemistä: Terrori-isku parlamentin luona Lontoossa – 4 kuoli

  9. 9

    Teinityttö julkaisi hervottoman kuvaparin äidistään kostean illanvieton jälkeen – kiusallinen kuva villitsee somessa: ”Lauantai ja sunnuntai”

  10. 10

    Pilvi Hämäläiselle kävi hillitön asumoka – saapui Jussi-gaalaan Aina Inkerin polvisukissa: ”En muistanut, että mulla on halkio”

  11. Näytä lisää
Näitä luetaan!
  1. 1

    KSML: Matti Nykäsen juoni meni mönkään – ei voi ostaa mitaleitaan takaisin

  2. 2

    Samantha Fox keikisteli Nilsiän-keikallaan pikkuruisissa pöksyissä – savolaisilta kaksijakoinen reaktio povipommin show’hun

  3. 3

    Oletko nähnyt Joonas Ryhästä? Soita havaintosi poliisille

  4. 4

    Tiesitkö? Helsingissä asuu yksi kaikkein aikojen menestyneimmän heviyhtyeen kitaristi – rakastui suomalaiseen Mariaan, elää nyt lapsiperheen arkea Suomessa

  5. 5

    Nämä kaikki julkkikset ovat ehdokkaana kuntavaaleissa – mukana Salkkarit-tähti, takavuosien laulaja ja urheilijamestari

  6. Näytä lisää
  1. 1

    Tiesitkö? Helsingissä asuu yksi kaikkein aikojen menestyneimmän heviyhtyeen kitaristi – rakastui suomalaiseen Mariaan, elää nyt lapsiperheen arkea Suomessa

  2. 2

    Iso koira hyökkäsi Mynämäellä – kaatoi omistajan ja raateli Manu-koiran kuoliaaksi: ”Äiti huusi ihan shokissa”

  3. 3

    Neuvostoliiton peitelty säteilyturma paljastui – Tšernobyliakin tuhoisampi onnettomuus salattiin sairastuneilta

  4. 4

    Ilveksen valmentaja luuli pelin ratkenneen – joutui kääntymään pukukopilta takaisin: ”En ymmärrä vieläkään”

  5. 5

    Vettel voitti Australiassa, Bottas parempi suomalainen – IS seurasi Australian GP:tä

  6. Näytä lisää
  1. 1

    Pesukoneen takaa tuli hirveä haju – huoltomiehen löytö kertoo karua kieltä suomalaisten uusavuttomuudesta

  2. 2

    11 kyytä köllötteli rinteessä – asiantuntija kertoo, kuinka käärmeistä pääsee eroon: ”Se ei tule ikinä takaisin”

  3. 3

    Uusi ennuste: Poikkeuksellinen lämpöaalto vyöryy Suomeen – keskimäärin vain noin kolme kertaa sadassa vuodessa

  4. 4

    Rovaniemen junan lähtö viivästyi yllättäen – konduktööriltä kylmäävä kuulutus: ”Junassa on vakava henkeä uhkaava tilanne”

  5. 5

    Nuoren naisen asunnosta levisi karmea haju 48 asunnon taloyhtiöön – löydön puhdistamiseen tarvittiin siirtolava

  6. Näytä lisää